SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE)))

z wykonania zadania publicznego
     

(tytuł zadania publicznego)

w okresie od
     
do
     

określonego w umowie nr
     

zawartej w dniu
     
pomiędzy
     

(nazwa Zleceniodawcy)

a
     

(nazwa Zleceniobiorcy(-ów), siedziba, nr Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji ))

Data złożenia sprawozdania)

Część I. Sprawozdanie merytoryczne

1.	Informacja, czy zakładane cele realizacji zadania publicznego zostały osiągnięte w wymiarze określonym
w części III pkt 6 oferty. Jeśli nie, wskazać dlaczego.
     	

2.	Opis wykonania zadania z wyszczególnieniem organizacji pozarządowych, podmiotów, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, lub innych podmiotów wykonujących poszczególne działania określone w części III pkt 9 oferty)

Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania publicznego
wraz z krótkim opisem wykonania zadania	Terminy realizacji poszczególnych działań	Zleceniobiorca(-y) lub inny podmiot,
który wykonywał działanie w zakresie
realizowanego zadania publicznego	
     	     	     	

3.	Opis, w jaki sposób dofinansowanie z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania wpłynęło na jego wykonanie
     	

4.	Opis osiągniętych rezultatów
     ,

	

5.	Liczbowe określenie skali działań zrealizowanych w ramach zadania)
     

	

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł)

Lp.	Rodzaj kosztów	Całość zadania zgodnie
z umową (w zł)	Poprzedni okres
sprawozdawczy (w zł))	Bieżący okres
sprawozdawczy —  za
okres realizacji zadania
publicznego (w zł)	
		koszt całkowity 	z tego pokryty z dotacji	z tego po-
kryty z fi-
nansowych
środków
własnych,
środków
z innych
źródeł,
w tym
wpłat
i opłat
adresatów
zadania
publiczne-
go	z tego
pokryty
z wkładu
osobo-
wego,
w tym
pracy
społecz-
nej
człon-
ków
i świad-
czeń wo-
lontariu-
szy	koszt całkowity	z tego pokryty z dotacji	z tego 
z finan-
sowych
środków
własnych,
środków
z innych
źródeł,
w tym
wpłat
i opłat
adresatów
zadania
publiczne-
go	z tego
pokryty
z wkładu
osobo-
wego,
w tym
pracy
społecz-
nej
człon-
ków
i świad-
czeń wo-
lontariu-
szy	koszt całkowity	z tego pokryty z dotacji	z tego 
z finan-
sowych
środków
własnych,
środków
z innych
źródeł,
w tym
wpłat
i opłat
adresatów
zadania
publiczne-
go	z tego
pokryty
z wkładu
osobo-
wego,
w tym
pracy
społecz-
nej
człon-
ków
i świad-
czeń
wolon-tariuszy	
I	Koszty merytoryczne
(z uwzględnieniem
kosztów
jednostkowych)
poniesione przez
... (nazwa Zleceniobiorcy) ):	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	
	1)	     														
														
	2)	     														

														
I	Koszty obsługi zadania publicznego,
w tym koszty
administracyjne
(z uwzględnieniem
kosztów jednostkowych)
poniesione przez
... (nazwa Zleceniobiorcy)8):	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	
	1)	     														
														
	2)	     														

														
III	Inne koszty, w tym koszty wyposażenia
i promocji 
(z uwzględnieniem
kosztów jednostkowych)
poniesione przez
... (nazwa Zleceniobiorcy)8):	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	     	
	1)	     														
														
	2)	     														

														
IV	Ogółem:	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	

2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania

Źródło finansowania	Całość zadania
(zgodnie z umową)	Bieżący okres sprawozdawczy
— za okres realizacji zadania	
	zł	%	zł	%	
Koszty pokryte z dotacji:

Z tego z odsetek bankowych od dotacji	     	    	     	    	
Koszty pokryte
ze środków finansowych
własnych:	     	    	     	    	
Koszty pokryte
ze środków finansowych
z innych źródeł
(ogółem):

Z tego:

Z wpłat i opłat
adresatów zadania
publicznego:

Z finansowych środków
z innych źródeł
publicznych
(w szczególności: dotacji
z budżetu państwa lub
budżetów jednostek
samorządu terytorialnego, funduszy
celowych, środków
z funduszy
strukturalnych):

Z pozostałych źródeł:	

0,00

     

     

     	

    

    

    

    	

0,00

     

     

     	

    

    

    

    	
Koszty pokryte z wkładu osobowego
(w tym świadczeń wolontariuszy, pracy
społecznej członków)	     	    	     	    	
Ogółem:	0,00	100%	0,00	100%	

Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie prawidłowości wykonania wydatków:

     	
     	

3.	Informacja o kwocie przychodów uzyskanych przy realizacji umowy i odsetek bankowych od środków
z dotacji zgromadzonych na rachunku bankowym
     	

4.	Zestawienie faktur (rachunków))
Lp.	Numer dokumentu księgowego	Numer
pozycji
kosztorysu (zgodnie
z częścią II.1
- rozliczenie
ze względu
na rodzaj kosztów)	Data wystawienia dokumentu księgowego	Nazwa kosztu	Kwota
(zł)	Z tego
ze środków
pochodzących
z dotacji
(zł)	Z tego
ze środków
finansowych
własnych,
środków
z innych źródeł,
w tym wpłat
i opłat
adresatów
zadania
publicznego
(zł)	Data
zapłaty	
   	     

	     	     	     	     	     	     	     	
									
	Razem					

Część III. Dodatkowe informacje

     	
     	
     	
     	
     	

Załączniki:)
1.	     	
2.	     	
3.	     	
Oświadczam(-y), że:
1)	od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Zleceniobiorcy(-ów);
2)	wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
3)	zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały
dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych (Dz. U.
z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.));
4)	wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione;
5)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych 
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).

(pieczęć(-cie) Zleceniobiorcy(-ów)))
     	
     	
     	
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Zleceniobiorcy(-ów))	

Poświadczenie złożenia sprawozdania4)

Adnotacje urzędowe4)

POUCZENIE
Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła przesyłką poleconą w przewidzianym w umowie terminie na adres Zleceniodawcy.
Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem pismo zostało wysłane w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565, z późn. zm.), za poświadczeniem przedłożenia Zleceniodawcy, lub nadane w polskiej placówce pocztowej operatora publicznego.